Assurance Maladie Obligatoire (AMO) :

Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Assurance Maladie Complémentaire (AMC) :

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.

Base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) :

La base de remboursement de la sécurité sociale est le montant sur lequel la sécurité sociale calcule le remboursement des frais médicaux. C'est le tarif de référence utilisé pour déterminer le montant que la sécurité sociale remboursera pour un traitement médical donné.

Participation forfaitaire :

La participation forfaitaire est un montant de 1 euro qui est déduit automatiquement par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) sur les remboursements des consultations médicales et des actes paramédicaux.

Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50€ par boite) et les transports médicaux (2€). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables Elle vise à responsabiliser les assurés en les incitant à limiter leurs consultations médicales.

Ticket modérateur :

C'est la part de la base de remboursement (BR) qui reste à la charge du patient après le remboursement du régime obligatoire d'Assurance maladie. Le ticket modérateur peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé.

Le taux ou montant du ticket modérateur varie selon les actes de soins réalisés et les médicaments consommés, mais aussi de la situation de l'assuré (ex : affections longue durée, femme enceinte,...).

Il est également impacté par le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Tiers Payant :

Le tiers payant est un système qui permet à un patient de ne pas avancer les frais de santé lorsqu'il consulte un professionnel de santé. Au lieu de payer directement, le patient présente sa carte vitale ou une attestation de droits, et le professionnel de santé est directement rémunéré par l'organisme de sécurité sociale et éventuellement la complémentaire santé du patient. Cela facilite l'accès aux soins en limitant la charge financière immédiate pour le patient.

Dépassement d'honoraires :

Un dépassement d'honoraires se produit lorsque le tarif pratiqué par un professionnel de santé est supérieur au tarif de base fixé par la sécurité sociale. En d'autres termes, c'est le montant que le patient doit payer en plus de ce qui est remboursé par l'assurance maladie. Les dépassements d'honoraires peuvent être pratiqués par des médecins du secteur privé, notamment ceux qui ne sont pas conventionnés avec la sécurité sociale. Cela signifie que le patient devra payer la différence entre le tarif de base et le montant réel facturé par le médecin.

Frais réels :

La prise en charge des frais réels signifie que les dépenses engagées par un individu pour des soins médicaux ou des services de santé sont remboursées intégralement, jusqu'à concurrence du montant réellement dépensé. Cela diffère de la prise en charge sur la base de tarifs conventionnés, où les remboursements sont plafonnés à des montants prédéfinis.

Ainsi, avec la prise en charge des frais réels, les dépenses engagées par l'assuré sont remboursées dans leur totalité, sous réserve des conditions et des limites prévues par l'organisme de sécurité sociale.

Parcours de soins coordonnés :

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui implique la désignation d'un médecin traitant, qui joue un rôle central dans l'orientation et la coordination des soins du patient. Le médecin traitant est chargé de coordonner les différentes interventions médicales et de veiller à ce que le patient soit orienté vers les professionnels de santé appropriés.

En cas de non-respect du parcours de soins, le montant du remboursement par l'Assurance maladie est amputé de 40%.

La différence ne peut pas être couverte dans le cadre d'un contrat de complémentaire santé responsable.

Médecin adhérent à OPTAM/OPTAM-CO :

Un médecin adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un professionnel de santé qui a accepté de respecter des tarifs conventionnés fixés par l'Assurance Maladie pour certaines prestations médicales. Cela permet aux patients de bénéficier de tarifs encadrés et de remboursements plus avantageux.

Médecin traitant :

Un médecin traitant est le professionnel de santé choisi par un patient pour assurer son suivi médical régulier et coordonner ses soins.

Médecin secteur 1 :

Un médecin de secteur 1 est un professionnel de santé qui pratique des tarifs conventionnés fixés par l'Assurance Maladie. Les patients n'ont pas de dépassements d'honoraires à payer lorsqu'ils consultant un médecin de secteur 1, car ces praticiens respectent les tarifs de la Sécurité Sociale.

Médecin secteur 2 :

Un médecin de secteur 2 est un professionnel de santé qui a le droit de pratiquer des honoraires libres, au-delà des tarifs conventionnés de l'Assurance Maladie. Les patients peuvent donc avoir des dépassements d'honoraires à régler lorsqu'ils consultant un médecin de secteur 2.

Médecin non conventionné :

Un médecin du secteur non conventionné est un professionnel de santé qui n'a pas signé de convention avec la sécurité sociale. Cela signifie que les tarifs pratiqués par ce médecin ne sont pas encadrés par des accords avec l'assurance maladie, ce qui peut entraîner des dépassements d'honoraires. En conséquence, les remboursements de la sécurité sociale pour les consultations ou actes médicaux effectués par un médecin du secteur non conventionné sont limités, et l'assuré peut avoir à payer une partie des frais de sa poche.

Contrat responsable :

Un contrat responsable est un type de contrat d'assurance santé qui répond à des critères définis par la loi française. Ces critères visent à promouvoir l'accès aux soins de qualité tout en maîtrisant les dépenses de santé. Un contrat responsable doit respecter certaines obligations, telles que le plafonnement du remboursement des dépassements d'honoraires, la prise en charge des consultations de médecins généralistes sans dépassement d'honoraires, et la participation financière de l'assuré pour limiter le recours abusif aux soins.